Não difame a cirurgia

Recebemos a seguinte longa – mas muito informativa – carta de Evelyn Orenbuch, DVM, vice-presidente da Associação Americana de Veterinários de Reabilitação. Isso ajuda a aprofundar a educação de nossos leitores sobre suas opções para o tratamento de lesões do LCC canino.

Eu estava animado para ler “Saying ‘No’ to Surgery” (Whole Dog Journal fevereiro de 2010) sobre “manejo conservador” para lesões nos ligamentos. Como veterinário que praticou apenas reabilitação física nos últimos sete anos, sou encorajado a ver qualquer artigo descrevendo seus benefícios. A autora CJ Puotinen foi bastante completa em sua lista de tratamentos e suplementos que podem e devem ser incluídos em um regime de gerenciamento conservador. No entanto, fiquei angustiado com alguns pontos no artigo.

Ao discutir as opções cirúrgicas, o autor começa contando a história de um dono de cachorro que foi advertido do método de osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) pelo Dr. Gail Smith da Escola de Medicina Veterinária da Universidade da Pensilvânia. Percebo que esta história foi simplesmente uma discussão sobre o que o dono do cão experimentou, mas deixa os leitores acreditando que a cirurgia TPLO deve ser evitada.

Se olharmos mais longe, veríamos que os cirurgiões da UPenn estão quase completamente sozinhos em suas objeções à cirurgia TPLO. Tenho quase certeza que a faculdade de veterinária da UPenn é a única no país (são 28) que não ensina esse método. Assisti às palestras do Dr. Smith e vi seus desenhos de vetores e forças no joelho e sua explicação física de por que não funciona. O problema é que, em um animal real (não apenas no desenho), funciona e funciona bem. Muitos cães neste país passaram por esta cirurgia e não só voltaram a ser animais de estimação felizes e confortáveis, mas também voltaram à competição atlética completa.

Na barra lateral intitulada “Opções cirúrgicas”, o autor cita um estudo feito pelo Dr. Mike Conzemius et. al., em que os autores estudaram a função do membro após várias técnicas cirúrgicas para ruptura dos ligamentos cruzados craniais com lesão do menisco medial. Embora a citação do autor seja precisa, ela não é completa. O estudo não pretendia provar que a cirurgia era ou não uma opção. Parece que a Sra. Puotinen o usou para mostrar por que a gestão conservadora é uma boa ideia. Isso não poderia estar mais longe do objetivo do estudo.

Os autores do estudo foram citados no artigo dizendo:“Não incluímos um grupo que foi tratado com tratamento não cirúrgico porque está bem estabelecido que cães de raças grandes têm resultados ruins com esse tratamento”. O estudo comparou cães normais com cães CCL pós-operatórios. Não comparou cães que foram tratados com tratamento conservador com aqueles que passaram por cirurgia.

Se você colocar um cão tratado conservadoramente em uma plataforma de força seis meses após a lesão (como foi feito no estudo), ainda não haveria 100% de sustentação de peso naquele membro. Além disso, embora o número de cães que retornaram à “função normal” pareça baixo, perceba que todos os cães melhoraram; eles simplesmente não tinham o mesmo peso das patas traseiras.

Até os autores afirmam:“Nossa descoberta de que a marcha da maioria dos cães seis meses após a cirurgia foi mais anormal do que o normal foi surpreendente, porque embora não tenhamos documentado formalmente as impressões dos donos sobre o resultado, foi nossa opinião que a maioria dos donos achava que seus cães funcionavam aceitavelmente como animais de estimação. Se isso for verdade, pode-se concluir que nossa definição de uma melhora clinicamente importante foi muito rigorosa”. Em outras palavras, os donos da maioria desses cães lhe dirão que seis meses após a operação, seus cães parecem bem e brincam bem. Uma plataforma de força é uma ferramenta extremamente sensível e pode detectar até mesmo as menores diferenças no suporte de peso.

A reabilitação física pós-operatória foi recomendada a todos os proprietários neste estudo, mas não foi documentada ou seguida. Eu sugeriria que esta é provavelmente a chave mais importante para retornar um cão ao pós-operatório completo. Se um cão tem três pernas fortes e uma fraca, ele continuará a superutilizar as pernas boas. É somente quando você pressiona o assunto por meio de exercícios e reabilitação que você pode fazer com que ele fique mais equilibrado em sua marcha. Então, como não sabemos quais cães seguiram um protocolo de reabilitação pós-operatório, não podemos saber se isso afetou o estudo.

Finalmente, o estudo analisou esses cães seis meses após a cirurgia. De acordo com seus proprietários, eles são funcionais. Onde eles estariam em mais seis meses? Acho que todos nós esperamos que as coisas se curem instantaneamente só porque nos esforçamos para isso. O corpo só pode fazer muito. Os tecidos precisam se reparar, crescer novamente e encontrar novas formas de funcionamento. Mesmo a mulher citada no final do artigo disse que sua própria ruptura do LCA levou 10 meses para cicatrizar.

Dois pontos adicionais
1. No início do artigo, o autor menciona que o contraforte medial é uma evidência de que há artrite. Isso está incorreto. O contraforte medial é um acúmulo de tecido fibroso pesado na parte superior da tíbia. Muitas vezes, acredita-se que seja a resposta do corpo à instabilidade da articulação após a ruptura do LCC, mas descobriu-se que está presente mesmo antes de a instabilidade ser encontrada. Não tem correlação com a quantidade ou existência de artrite dentro da articulação. Já vi muitos raios X de joelhos caninos nos quais posso sentir um grande contraforte medial, mas não vejo artrite. Todos os cães que recebem tratamento conservador desenvolverão isso, mas não é por si só motivo de alarme.

2. A Sra. Puotinen traz à tona a questão do câncer ósseo em alguns cães após receberem um TPLO. Vamos tentar não demonizar a cirurgia aqui. Sim, houve alguns casos disso. Parece ter havido um lote de placas ósseas mal fabricadas que corroeram e causaram uma incidência ligeiramente maior de câncer ósseo em cães que receberam essas placas. No entanto, essas questões foram abordadas e, desde então, não há estudos para correlacionar definitivamente a cirurgia de TPLO com câncer ósseo. Lembre-se de que a tíbia proximal não é uma área incomum para desenvolver câncer ósseo e sempre que você interromper uma área, poderá ativar os genes para a expressão do câncer.

A cirurgia não é o único ou mesmo o melhor caminho. O tratamento conservador pode ser a melhor escolha para muitos e recomendo a WDJ por abordar esse tópico, mas é importante não condenar a cirurgia como tratamento para lesões do LCC. É a melhor opção para a maioria dos cães e seus donos; o mais importante é encontrar o cirurgião certo. Encontre alguém que olhe para o seu cão como um todo. O que seu cachorro faz da vida? Ele é grande ou pequeno? Quantos anos? Quão sensível aos anestésicos cirúrgicos? Quão graves são os sinais? Ele é coxo de três pernas ou apenas suporta menos peso na perna afetada? Muitas outras perguntas precisam de respostas.

Um último ponto. Eu sou o vice-presidente da Associação Americana de Veterinários de Reabilitação (AARV). A autora Lisa Rodier me entrevistou para o seu artigo “Canine Rehab? Vai, vai, vai” (setembro de 2009). Uma das grandes questões discutidas nesse artigo é que precisamos ter certeza de que quando falamos de reabilitação física em animais não a chamamos de fisioterapia (PT). O PT pode ser realizado apenas por um fisioterapeuta licenciado. Existem muitos profissionais de reabilitação animal trabalhando em nossos animais hoje e a maioria deles não são PTs.

Um veterinário – de preferência um veterinário treinado em reabilitação – deve supervisionar os tratamentos de qualquer animal que esteja recebendo reabilitação física. Se o chamarmos de PT, potencialmente perdemos sua importância. Isso pode parecer apenas semântica, mas acredite, isso é um grande negócio. Veterinários e PTs juntos formam uma equipe incrível. Muitas clínicas de reabilitação empregam PTs e não conseguem imaginar trabalhar sem eles. Mas, em última análise, faz parte da medicina veterinária e, portanto, deve ser chamado de reabilitação física animal.

Eu o parabenizo novamente por destacar a importância do manejo conservador como uma opção para cães com lesões CCL. Recentemente, participei de uma das maiores conferências veterinárias do mundo, a North American Veterinary Conference. Tivemos um dia inteiro dedicado à reabilitação veterinária e como parte disso, houve uma palestra completa sobre manejo conservador do paciente CCL. A sala estava quase completamente cheia. Muitos veterinários percebem que a cirurgia não é a única opção e muitos buscavam respostas para dar aos donos que optam por dizer “não” à cirurgia.

Evelyn Orenbuch, DVM, CCRT, CAVCA, CVA (pendente) rehabvets.org