Como utilizar melhor o próximo exame de sangue do seu cão

por Randy Kidd, DVM, PHD Sempre achei quase mágico que, com apenas algumas gotas de sangue, eu possa obter uma imagem bastante abrangente do que está acontecendo com a química interna de um cão. A maioria dos sistemas de órgãos do cão pode ser alvo de uma análise química ou outra e, com a interpretação adequada de uma (ou uma combinação de) dessas análises, posso, pelo menos em parte, avaliar o estado atual de saúde/doença do cão. A partir dessa interpretação, muitas vezes podemos derivar um regime de tratamento, seja baseado em medicamentos ocidentais ou alternativos. A ciência não é maravilhosa? No entanto, ao longo dos anos, aprendi que interpretar os resultados da química do sangue e depois decidir sobre um protocolo terapêutico com base nas interpretações geralmente é mais uma forma de arte do que uma ciência estritamente em preto e branco. E embora possa ser frustrante quando não somos capazes de gerar respostas específicas apenas a partir das descobertas da química do sangue, pessoalmente acho reconfortante que ainda haja alguma magia e mistério nesta área específica da ciência. Como veterinário holístico, aprendi que existem muitos outros métodos muito válidos que podem ser usados ​​para interpretar o estado de saúde/doença do paciente – avaliando o Qi da Medicina Tradicional Chinesa, ou empregando a ingestão de sintomas usados ​​na homeopatia, como apenas dois exemplos. Descobri que esses métodos alternativos de diagnóstico, dependendo da situação, são tão bons ou melhores que os métodos “científicos” de análise de sangue empregados pelos médicos ocidentais. Na minha opinião, oferecemos aos nossos pacientes o melhor de todos os mundos sempre que temos a capacidade de interpretar com precisão vários métodos diferentes de diagnóstico (consulte “Notas pessoais sobre química do sangue”, no final do texto). Sempre que decidimos usar a química do sangue como auxílio para diagnóstico e tratamento, precisamos entender o que os resultados estão nos dizendo – e o que, por definição, eles não podem nos ajudar. A seguir estão alguns dos fundamentos da análise química do sangue. Tenha em mente ao ler que a química do sangue é um instantâneo do que está acontecendo dentro do cão. Eles não nos fornecem uma história com começo, meio e fim, e muitas vezes é toda essa história que é a mais valiosa para determinar nosso protocolo de tratamento. Para realmente saber como uma doença está progredindo, talvez precisemos de vários “instantâneos” progressivos, cada um nos dando uma visão melhor de toda a história do estado de saúde atual do cão. Além disso, lembre-se de que todas as interpretações da química do sangue dependem da metodologia de análises estatísticas, um dos pilares da ciência da medicina ocidental. Embora eu aprecie que as decisões baseadas em conceitos estatísticos geralmente possam ser justificadas, sempre preciso me lembrar de que cada paciente é uma “estatística” de um – um indivíduo que pode ou não estar em conformidade com as regras que os estatísticos nos pedem para cumprir por (veja a barra lateral). Por fim, tenha em mente que se trata de um conceito que interpreta “normal” como um valor que se enquadra nos parâmetros do que é estatisticamente normal em uma determinada população. Esse valor “normal” está completamente desconectado da totalidade holística do paciente animal, e a variabilidade individual muitas vezes joga uma chave inglesa em todo o sistema. As estatísticas são totalmente cegas, e cabe às pessoas que as interpretam observar realmente o animal para ver se as estatísticas se correlacionam com os sintomas observados no cão. Entremeado no conceito de “estatisticamente normal” está o fato de que 5% de toda população perfeitamente saudável estará fora da faixa normal. Além disso, quando executamos um perfil de química do sangue em um animal saudável usando as típicas 20 análises separadas, quase garantimos que pelo menos um dos valores ficará fora da faixa normal. (As estatísticas podem ser usadas para provar isso, mas não vou sobrecarregar você com a matemática aqui.) Infelizmente, embora devamos esperar que um animal perfeitamente saudável tenha pelo menos um valor de seu perfil químico que está fora da faixa normal , acho que poucos veterinários realmente entendem esse conceito e, muitas vezes, baseiam protocolos de tratamento inteiros em um valor “falsamente anormal” que obtiveram de um perfil químico. Devemos, em vez disso, procurar valores “concordantes” – dois ou mais valores que se apoiem mutuamente na avaliação de um sistema orgânico específico. Por exemplo, quando temos vários indicadores de doença hepática (por exemplo:alanina transferase elevada, aspartato transferase e fosfatase alcalina e proteína total e albumina diminuídas), podemos ter certeza de que o fígado está envolvido. No entanto, se apenas a aspartato transferase estiver elevada, precisamos pensar em outras possibilidades – neste caso, a probabilidade de haver lesão muscular e não hepática. A chave, então, é trabalhar com valores que representam indicações concordantes e coçar a cabeça e questionar (ou ignorar) aqueles que são discordantes com outros valores. Finalmente, quando os valores “anormais” não correspondem ao agregado de todos os sintomas físicos do cão, eles devem ser questionados. Respostas definitivas não são prováveis Na verdade, é bastante raro quando a química do sangue, mesmo com o perfil mais completo possível, nos dê uma resposta definitiva à pergunta:“Especificamente, o que há de errado com este cão?” Quando usamos a química do sangue para ajudar a diagnosticar doenças, esperamos:a) Seremos capazes de eliminar algumas das possibilidades da longa lista de causas potenciais de doenças; b) Chegaremos mais perto, muitas vezes pelo processo de eliminação, da real causa da doença; ec) Podemos identificar um (ou mais) sistema de órgãos que precisa de suporte terapêutico, ajudando-nos assim a desenvolver nosso protocolo de tratamento. Embora possa ser frustrante executar um perfil de química do sangue em um animal doente e não encontrar a causa precisa da doença, descobri que os perfis de “animal saudável” podem ser muito úteis. Usando um perfil, podemos detectar uma tendência inicial em direção a um problema em potencial, e isso nos dá a chance de projetar um protocolo holístico de longo alcance que ajudará o cão a manter a saúde ideal. Minha ressalva aqui é que temos certeza de que estamos lidando com uma tendência real e não apenas alguns valores selecionados que estão realmente dentro da faixa normal, mas são ligeiramente de um lado ou outro do valor mediano. Nem todos os laboratórios são iguais O controle de qualidade, a precisão dos resultados, o tempo de resposta, o custo e a metodologia química usada para estabelecer os valores “normais” são fatores que contribuem para a confiabilidade dos resultados obtidos em qualquer laboratório. Os veterinários costumam usar um laboratório humano local para economizar custos e tempo, mas muito poucos desses laboratórios estabeleceram seus próprios valores normais usando animais saudáveis ​​em vez de humanos, e muitas vezes são capazes de facilitar suas medidas de controle de qualidade para as amostras de animais que executam. E, embora muitos veterinários usem instrumentos internos de química do sangue, é quase impossivelmente caro executar controles adequados para garantir resultados de qualidade. Pergunte ao seu veterinário sobre o laboratório que ele usa. Pelas razões que acabei de descrever, recomendo fortemente o uso apenas de grandes laboratórios veterinários comerciais ou baseados em universidades. Incorreções e interações Provavelmente mais importante do que “erro de laboratório” como causa de valores espúrios ou incorretos são as interações com outras substâncias. Muitas dessas interações são causadas por problemas no próprio sangue. Por exemplo, a hemólise (quebra) das hemácias pode resultar de problemas durante a coleta, e a lipemia (gordura na corrente sanguínea) pode ser causada pela coleta da amostra logo após uma refeição. No entanto, muitas das interações são causadas por uma variedade de drogas que o animal pode estar tomando no momento do teste. Seu veterinário deve ser informado sobre todo e qualquer medicamento ou erva que seu cão esteja recebendo, e ele precisará saber como cada um afeta os resultados da química do sangue. Existem muitas outras considerações que tornam a análise da química do sangue uma verdadeira forma de arte. Por exemplo, você sempre precisa pensar nas várias maneiras pelas quais uma química pode ser aumentada – como aumento da produção, derramamento da ruptura de células ou falta de liberação ou excreção adequada – e então você precisa decidir qual desses mecanismos está ocorrendo neste paciente específico. Finalmente, o veterinário também precisa considerar variáveis ​​individuais como idade, sexo, raça, nível de atividade e estado de gravidez do animal, pois cada uma delas pode afetar os intervalos normais. Aqui está uma pergunta que recebo frequentemente de clientes e veterinários:“Que outros testes devo fazer?” A resposta é simples:O que você fará com os resultados? Se um resultado positivo (ou negativo) mudar seu regime de tratamento, o teste pode ser justificado. Se você vai continuar com o protocolo de tratamento que já começou, por que se preocupar com mais testes e despesas? Você provavelmente só vai se confundir ainda mais de qualquer maneira. Resultados de exames de sangue comuns A seguir estão algumas das químicas do sangue mais comumente executadas e algumas das coisas a serem observadas ao ler seus valores. A lista não está completa e serve apenas para ajudar em casos mais rotineiros; consulte o seu veterinário ou um especialista veterinário (patologista clínico ou internista) para obter mais informações. Fosfatase alcalina (ALP): ALP é uma enzima encontrada em vários tecidos; os dois tecidos de importância diagnóstica são o osso e o fígado. Duas causas comuns de aumento da ALP são o uso de glicocorticóides (qualquer um dos muitos medicamentos do tipo cortisona) ou medicamentos anticonvulsivantes (como fenobarbital e primidona). A ALP óssea e hepática têm isoenzimas separadas que podem ser identificadas por análise especial (eletroforese), mas com exceção de doença óssea ou crescimento ósseo (animais em crescimento ou durante o reparo de fraturas), o aumento da atividade sérica não induzida por drogas geralmente ocorre à doença hepática. Alanina transferase (ALT): Os valores aumentados devem-se principalmente a danos nas células hepáticas de qualquer causa. (Os danos nos glóbulos vermelhos e nas células musculares também podem causar pequenos aumentos.) A doença hepática de qualquer tipo pode elevar os valores de ALT; a lista de medicamentos que sabidamente danificam as células do fígado é extensa; além disso, um animal pode ter uma reação idiossincrática a quase qualquer droga ou suplemento nutricional. Aspartato transferase (AST): A AST é encontrada em muitos tecidos, incluindo fígado, músculo e células sanguíneas. As causas mais comuns de aumento da AST incluem doença hepática, doença muscular (inflamação ou necrose) ou hemólise (a ruptura dos glóbulos vermelhos). Embora o aumento de AST esteja frequentemente associado a danos nas células hepáticas, não é tão específico para o fígado quanto a ALT. O exercício e a injeção intramuscular também podem aumentar a AST sérica. Finalmente, a ALT está presente no citosol da célula, enquanto a AST é encontrada nas mitocôndrias. Como as membranas celulares são mais facilmente danificadas do que as mitocôndrias (permitindo o vazamento da enzima do citosol), é mais fácil aumentar a ALT sérica do que a AST. Exames renais: Os exames renais completos incluem ureia, creatinina e urinálise. BUN é um excelente exemplo de um teste onde a interpretação pode ser instigante. O BUN pode ser moderadamente elevado por qualquer fator que aumente a proteína corporal – exemplos possíveis incluem:uma refeição de carne enlatada recente, hemorragia no trato gastrointestinal, colapso dos tecidos corporais por febre ou trauma tecidual maciço ou terapia medicamentosa incluindo corticosteróides ou tetraciclinas. Se a creatinina e o BUN estiverem aumentados, os rins são afetados (filtração glomerular diminuída). No entanto, a diminuição da filtração glomerular pode ser devido a causas pré-renais (diminuição do suprimento sanguíneo devido à desidratação ou choque); causas pós-renais (diminuição do fluxo de uma uretra “entupida”); ou causas renais (incluindo uma variedade de doenças renais verdadeiras). Em condições pré-renais precoces, o BUN pode estar elevado antes dos valores de creatinina, devido à natureza altamente difusível do BUN. As condições pré-renais serão tipicamente associadas a densidades específicas da urina superiores a 1,035; uma gravidade específica persistente de 1,010 + 2 indica que os rins são incapazes de funcionar. É importante ter valores pré-tratamento, pois muitos tratamentos alteram um ou todos os valores de gravidade específica de BUN, creatinina e urina – terapia com fluidos, corticosteróides e diuréticos são apenas alguns exemplos. A diminuição do BUN também pode indicar doença e pode ser causada pela inibição da produção (por exemplo, insuficiência hepática ou restrição de proteína na dieta) ou pelo aumento da excreção (por exemplo, sede e micção excessivas ou gravidez tardia). Testes pancreáticos (amilase e lipase): Esses dois testes devem ser feitos simultaneamente para diagnosticar a pancreatite. Os níveis de amilase podem aumentar com doença renal (e outras doenças são suspeitas, mas não comprovadas), embora a elevação seja geralmente inferior a duas vezes o limite superior do normal. No entanto, a doença pancreática, não importa a gravidade, não produz um aumento confiável nos valores de amilase. A adição de lipase aumenta a probabilidade de um diagnóstico preciso de doença pancreática, mas os valores de lipase também podem aumentar com doença renal (e alguns medicamentos), e nem todos os pacientes com doença pancreática terão valores elevados de lipase. A quantidade de aumento dos valores de lipase ou amilase não é necessariamente proporcional à gravidade da pancreatite, e cada um desses dois valores terá intervalos normais muito diferentes entre os laboratórios, dependendo dos métodos de análise do laboratório. Colesterol: Usado como um teste de triagem para hipotireoidismo, hiperadrenocorticismo (“síndrome de Cushing”), diabetes, doença renal e outras doenças raras. Alimentar uma dieta muito rica em gordura pode causar pequenas elevações de colesterol no cão. Os níveis de colesterol podem ser elevados imediatamente após a ingestão, e existem vários medicamentos que podem elevar falsamente os valores de colesterol. Quando valores elevados de colesterol são encontrados, outros testes serão necessários para ajudar a determinar a causa. Glicose: Um teste de triagem geral que, quando fora da faixa normal, muitas vezes exigirá testes de acompanhamento para restringir ainda mais a causa real da anormalidade. Existem muitas possibilidades de valores reduzidos, incluindo terapia com insulina, ser um filhote de raça toy, tumores e fome prolongada, mas provavelmente a causa mais comum é que o soro não foi separado dos glóbulos vermelhos. (Red blood cells continue to metabolize glucose, even out of the body, and their metabolism eats up glucose.) There are also many causes of increased glucose, although a persistent value of more than 180-200 mg/dl in a non-stressed animal not receiving medication (especially glucocorticoids) is indicative of diabetes mellitus. Note that glucose is a good example of a “snapshot” blood chemistry, good for monitoring the short-term results of therapies for diabetes. However, other chemistries (fructosamine or glycosylated hemoglobin) provide a better way to see how the therapies are progressing over a few weeks or months time. Electrolytes [sodium (Na), chloride (Cl), potassium (K)]: Electrolytes are an important component of the blood serum. In addition to providing necessary minerals for many chemical reactions, electrolytes balance the “thickness” (osmolality) of the serum as well as helping to maintain a constant acid/base balance. Depletion or excess of any of the electrolytes prevents the kidney from functioning properly, makes cellular uptake of nutrients difficult, and may alter the acid/base balance enough to be life-threatening. Physical causes that may create an imbalance include vomiting, diarrhea, inadequate kidney function, and/or improper fluid intake. Again, there are many drugs that can cause imbalances. If the sodium value is less than 135 mEq/L or if the ratio of Na:K is equal to or less than 27:1, and if we can eliminate sampling errors and other artifacts, hypoadrenocorticism (Addison’s), a potentially life-threatening disease, should be suspected. Calcium and phosphorous: Two additional electrolytes with additional importance for healthy bones and proper nerve transmission. Increased levels of calcium may be caused by many factors including endocrine disease (of the parathyroid, thyroid, or adrenal gland), renal disease, infection, inactivity, dehydration, or excess intake of vitamins A or D. Calcium is also elevated with the presence of several types of tumors, whether or not they involve bone tissue. There are many reasons for low blood calcium levels – including kidney disease, endocrine imbalance, toxicity (especially to ethylene glycol found in some antifreeze products), and thyroid surgery. But, the most common cause is a low level of the blood protein, albumin – from lack of nutrition or liver disease. Animals with very low blood calcium levels may have heart arrhythmia (from lack of proper nerve transmission), or they may go into rigid spasms (eclampsia of pregnancy, is an example of this). Although there are many causes of elevated phosphorous, the most common is kidney disease, and values can be profoundly elevated with this condition. Low levels of phosphorous are commonly, but not exclusively, associated with increased calcium seen along with malignant tumors. Serum proteins (Total proteins, albumin (the most prevalent serum protein), and globulin): Serum proteins evaluation is used as a general screening test for most patients but especially for those with edema, blood clotting problems, diarrhea, weight loss, and hepatic or renal disease. This is to say that either elevated or decreased levels point the diagnostician in the direction of trying to find the reason for the abnormal value. Elevated total proteins, for example, may be caused by many factors, but the most common one is dehydration. Albumin may be low due to lack of intake (nutrition or absorption), lack of production (liver disease), or increased loss (from the gut or kidney). Increased globulins may indicate chronic infection or immunological disease. In some cases deciding which of the globulins are increased (whether it’s the alpha-, beta-, or gamma-globulins, each of which also have several separate fractions) can be beneficial for diagnosis; the various fractions can be separated via electrophoresis. Thyroid profile: Most chemistry panels nowadays include a T-4 evaluation, a basic screening test for thyroid function. However, even as a screening test, it is generally felt to be unreliable because it can over-diagnose hypothyroidism (the most common thyroid disease in dogs), under-diagnose hyperthyroidism (the most common form in cats); may fail to detect early stages of the disease; and it doesn’t identify immune-mediated forms of thyroid disease. Further, the test is influenced by other diseases that may produce spuriously low values, and many drug therapies influence results. For a more complete diagnosis several tests are available, depending on the patient’s symptoms. These include free (unbound) T-4, free and total T-3, endogenous canine thyroid stimulating hormone (TSH), canine thyroglobin autoantibodies (TgAA), and T-3 and/or T-4 autoantibodies. Summary I’ve found both blood chemistry values and alternative methods of diagnosing to be valuable aids in my overall diagnostic process. Sometimes one method gives me a better idea for diagnosis and treatment; other times another method provides much better information. Since I’ve not been able to figure out in advance when a particular method will be the one that will work for the individual patient, I’m glad I have several very different methods to work with. I often find that working with a combination of many diagnostic methods gives me and my patient the best of many worlds. -Dr. Randy Kidd received a DVM degree from Ohio State University and a Ph.D. in Pathology/Clinical Pathology from Kansas State University. He is a past president of the American Holistic Veterinary Medical Association, and author of Dr. Kidd’s Guide to Herbal Dog Care and Dr. Kidd’s Guide to Herbal Cat Care.